·肝癌的病因和发病机制尚未确定,可能与多种因素的综合作用有关。1、最常见的原因是肝硬化大约70%的原发性肝癌发生于肝硬化基础上。肝硬化本身就是一种癌前疾病,在没有其他因素情况下,肝硬化时肝细胞快速的转换率,使得这些细胞对环境的致癌因子更加敏感,即致癌因子可引起肝细胞的损伤,在损伤修复之前,发生DNA复制,从而产生永久改变的异常细胞。常见引起肝硬性化的原因为:肝炎、脂肪肝、长期酗酒、血吸虫性肝病,近年来自身免疫肝病引起肝硬化的病例在临床上也逐渐增多。2、引起肝癌的第二主要原是因肝炎病毒的感染流行病学和实验研究均表明病毒性肝炎与原发性肝癌的发生有着特定的关系,目前比较明确的与肝癌有关系的病毒性肝炎有乙型、丙型和丁型3种。其中乙型肝炎与肝癌关系最为密切,我国乙肝病毒携带者为1.2亿人口,我国肝癌患者中约90%有乙型肝炎病毒(HBV)感染。近年来,丙肝导致的肝癌病例在临床上逐渐增多。在日本和意大利肝癌病因学中发现77%甚至高达80%的肝癌患者血清中可查到HCV,同时还发现肝癌组织内有HCV系列。3、黄曲霉毒素(aflatoxin,AFT)AFT产生于黄曲霉菌,为一群毒素,我国启东、扶绥和崇明岛是我国三大肝癌高发区,霉变的玉米、花生、麦类、棉籽、大米中的AFT含量高,是这些高发区的一种致癌因素。长江中下游地区和东部沿海地区是我国的肝癌高发区,这些地区气候比较潮湿,食物容易发生霉变,从而产生黄曲霉素。从而容易导致发生肝癌。4、脂肪肝去年的国际肝脏大会指出,导致肝癌的原因占比,排名第一的的丙型肝炎(48%),其次为非酒精性脂肪肝为26%。根据2015年《中国脂肪肝防治指南》,国人的脂肪肝患病率为30-35%,随着乙肝疫苗的广泛使用和国人生活条件的提高,乙肝患者的发病率逐渐下降,同时高血脂、糖尿病病人的增多,可以说脂肪肝可能是未来引起肝癌发生的主要原因。肥胖的病人脂肪肝发病率高达37%,但是并非瘦子绝对不患脂肪肝,对于一些久坐、缺乏运动的白领来说,脂肪肝的发生率也是比较高的。5、长期饮酒在西方国家,饮酒是慢性肝病病因中最主要的因素,一些报道认为,乙醇能影响维生素A的代谢以及影响细胞色素P450活性,从而加速致癌原的生物转化作用。我国酒文化历史渊源,饭桌应酬可以说是无酒不欢,酒精性肝病的发生率也是逐年增长。6、环境因素江苏启东饮用沟塘水者肝癌发病率为60/10万~101/10万,饮用井水者仅0~10/10万,饮用沟水者相对危险度增大。近年来,改善水质后已使该地区肝癌发生率下降,其内在因素尚未完全明了。流行区水源中铜、锌、镆含量较高,钼含量偏低。另外,中国人移居美国后,其第二代或以后几代人肝癌的发病率都低于第一代,也低于迁居前出生地居民的肝癌发病率,这些也说明了环境因素的重要性。7、遗传因素在高发区肝癌有时出现家族聚集现象,尤以共同生活并有血缘关系者的肝癌罹患率高,笔者在临床工作中也是经常碰到家族聚集的肝癌患者,这对整个家族的打击非常之大,有人认为这种现象与肝炎病毒因子垂直传播有关,但尚待证实。
肝癌的临床症状既不典型,其症状一般不明显。主要是因为肝脏没有神经分布,肿瘤早期生长不会引起压迫神经从而产生疼痛。5cm以下的肿瘤70%患者没有任何不适症状。晚期肝癌的临床表现。1.体重减轻、浑身乏力; 2.肝脏肿大、肝区疼痛; 3.黄疸; 4.腹水。这些患者往往会失去治疗机会。·关于原发性肝癌确证的整个检查过程,可以分为四类检查:1、抽血检查(AFP、AFP异质体、异常凝血酶原符合物、CEA、CA199、铁蛋白等)。2、B超检查-最安全最经济实惠的检查。3、CT或者是MRI检查。4、对于一些诊断比较困难者,可以考虑进一步行PET-CT或穿刺活检。一旦怀疑是肝癌,请至专业医院检查,多种方法结合,以免漏诊。对于一些高危患者,如肝硬化、肝炎、有肝癌家族史等患者,建议每半年左右检查B超、肿瘤指标、肝功能等指标。
原发性肝细胞癌(以下简称肝癌)是全球最常见的癌症,全世界每年约有50万人死于此疾病 [1]。肝癌从形成到发展的整个过程中,都很容易形成门静脉癌栓(PVTT)。有文献报道[2,3],直径小于50px的肝癌,镜下门静脉癌栓发生率为40.5%;直径2-125px 肝癌,癌栓发生率为30%-60%;超过125px肝癌的癌栓发生率达60%-90%。而且一旦合并门静脉癌栓,其预后往往很差。我们曾分析了我院441例肝癌合并门静脉癌栓患者的手术疗效,研究发现如果癌栓侵犯至门静脉主干,其3年生存率只有3.7%,即使早期侵犯至门静脉一级分支或者二级分支,其3年生存率也只有26.7%和16.9%[4,5]。因此,门静脉癌栓是影响肝癌预后的一个重要因素,也是肝癌治疗中的棘手难题。目前临床上对肝癌合并门静脉癌栓治疗仍为手术、化疗、放疗、介入以及靶向治疗为主,不同阶段的病人选择的治疗方案也不一致,现将目前常见的治疗的治疗方式罗列如下:一、手术治疗手术切除是肝癌合并PVTT I、II型患者的首选并有可能获得根治机会的方法,切除原发灶及癌栓同时还可降低门脉压力,后者在一定程度上可改善患者的肝功能和生活质量,文献显示手术治疗效果优于TACE6-7,尤其是PVTT I/II型较III/IV更适合手术治疗8。对于I/II型PVTT患者,可以通过肝叶或半肝切除将PVTT及受累门静脉一并切除;对于III型患者,切除原发病灶后,PVTT的手术方式包括经肝断面门静脉断端取栓术、PVTT及受累门静脉切除后行门静脉重建和门静脉断端取栓并门静脉内膜剥脱术,这三种手术方式的预后无明显差别。目前最常用的是肝断面门静脉断端取栓术,手术过程应特别注意防止医源性肿瘤播散,如果技术可行,应采取阻断门静脉主干和对侧门静脉分支,取PVTT后开放血流冲洗断端等措施。二、肝动脉灌注化疗(TAI)或栓塞化疗(TACE)TAI是治疗不可切除肝癌合并PVTT的常用方法,但TACE是否可用于PVTT III/IV型患者尚有争议,因其可能导致肝功能衰竭。目前认为只要肝功能尚可,且肝门区已经存在门静脉侧枝循环即可考虑TACE治疗。TACE治疗PVTT的疗效差异较大,完全缓解率(CR)为0%,部分缓解率(PR)为19.5%-26.3%,稳定率(SD)为42.5%-62.7%。对TACE有应答的患者中位生存期为13个月,无应答的患者中位生存期为5个月;肝功能Child-Pugh A患者中位生存期为15个月,Child-Pugh B仅为5个月。因此,建议TACE与其他治疗方法联合应用。国内常用栓塞剂为碘油或明胶海绵,文献显示使用栓塞剂(TACE)的疗效优于仅行TAI或内科治疗9,栓塞剂直径越小对PVTT患者效果越好、副反应越小,术中超选可提高疗效并减少正常肝脏损伤。近年来,载药微球栓塞治疗肝癌在临床逐步开展,但是其疗效尚需进一步验证。三、放射治疗随着放疗技术的进步,三维适形放疗(3DCRT)、调强放疗(IMRT)和立体定向放疗(SBRT)的发展可以使靶区剂量提高的同时,最大限度的保护正常组织,可适用于肝癌合并所有类型PVTT患者。靶区定位建议采用CT和MRI图像融合技术,或结合TACE后的碘油沉积来确定肝癌大体肿瘤(GTV)的范围。临床肿瘤体积( CTV )为GTV外加5-10mm。计划靶区(PTV)应结合内靶区移动度、各中心摆位误差以及随机误差确定。放疗的范围目前尚存争议,应视情况决定靶区。对于原发灶小并且紧邻PVTT,放疗应包括原发灶和PVTT,总有效率可达45.5%-50%。如果原发灶体积大或远离PVTT,则考虑单独进行PVTT放疗。四、系统治疗HBV持续感染是乙肝相关肝癌发生发展、复发的重要危险因素,更是肝癌患者死亡的危险因素。抗病毒治疗有助于减少术后复发及改善肝癌患者生存。PVTT虽已是肝癌发展的中晚期阶段,抗病毒治疗仍不容忽视。索拉非尼是目前唯一公认可延长晚期肝癌患者生存期的分子靶向药物。已经被我国国家食品药品监督管理总局(CFDA)列为中晚期肝癌患者治疗的基本药物。索拉非尼联合TACE较单纯TACE明显延长肝癌合并PVTT患者生存期。 EACH研究结果显示,含奥沙利铂的化疗方案对晚期肝癌(含PVTT患者)可获得部分客观疗效,患者耐受性尚好,一般情况较好的患者可考虑应用。因此门静脉癌栓的治疗较为复杂,近年来,各临床学科或亚专业学科已普遍发展至较高水平,单一学科治疗无法满足病人诊治阶段的需求,单纯的分科治疗体系无法为病人提供全方位的诊疗策略,亦无法满足医患双方对医疗流程和整体疗效的需求。多学科联合诊治的出现为医疗模式的转变带来了新思路。该理念旨在使传统的个体经验性医疗模式转变为现代的小组协作规范化决策模式,以制定全方位专业化、规范化诊治策略,合理配置、整合医疗资源,最终以质量控制系统来不断提高各亚专业学科水平,推动多学科交叉区域医学水平的发展。肝癌门静脉癌栓的治疗现在亦无统一的诊疗标准,由于各科医生对肝癌门脉癌栓的认识水平和出发点不同.以程树群教授领衔的第二军医大学肝癌门静脉癌栓诊治中心主要是以东方肝胆医院肝外六科为基础,联合放疗科、介入科、放射科等科室组成。近年来,该团队开展了多项创新性工作:包括制定癌栓分型、术前放疗降期切除癌栓、3-D成像指导取栓、术后联合TACE治疗微癌栓、手术后早期联合索拉非尼治疗门静脉癌栓等,并成立了国内首个门静脉癌栓多学科联合门诊,联合门诊针对每位肝癌门静脉癌栓患者制定不同的个性化治疗方案,提高了肝癌合并门静脉癌栓患者的生存预后。具体门诊时间为:每周三下午1点-3点。本文系郭卫星医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
原发性肝细胞癌(以下简称肝癌)是全球最常见的癌症,全世界每年约有50万人死于此疾病 。肝癌从形成到发展的整个过程中,都很容易形成门静脉癌栓。有文献报道,直径小于2cm的肝癌,镜下门静脉癌栓发生率为40.5%;直径2-5cm 肝癌,癌栓发生率为30%-60%;超过5cm肝癌的癌栓发生率达60%-90%。而且一旦合并门静脉癌栓,其预后往往很差。肝癌合并门静脉癌栓的中位生存期仅为2.7个月。我们曾分析了我院441例肝癌合并门静脉癌栓患者的手术疗效,研究发现如果癌栓侵犯至门静脉主干,其3年生存率只有3.7%,即使早期侵犯至门静脉一级分支或者二级分支,其3年生存率也只有26.7%和16.9%。因此,门静脉癌栓是影响肝癌预后的一个重要因素,也是肝癌治疗中的棘手难题。为什么说门静脉癌栓是影响肝癌预后的最主要因素,因为一旦肿瘤细胞进入血管,就像污染源进入流动的江河一样,可以随着血流的流动向全身各处播散。我们也可以这么说,一旦出现门静脉肉眼癌栓,往往提示已是晚期肝癌。除了门静脉肉眼癌栓,镜下癌栓(MVI)是近两年肝癌研究的热点,所谓镜下癌栓是指术前通过CT、核磁共振、B超等常规检查不能发现,术后通过病理切片在显微镜下能够发现肿瘤周边微小血管有癌栓形成。既往研究证实,即使是早期肝癌(肿瘤单个,直径小于5cm)一旦合并镜下微癌栓。其手术之后临床疗效明显低于无微癌栓的患者。因此,无论是肉眼癌栓还是镜下癌栓,肝癌患者都应予以足够重视。
肝癌门静脉癌栓发生率高达40-90%,无癌栓的肝癌病人,其中位生存期超过87个月,而有肉眼癌栓的患者,其中位生存期仅为8-12月,因此我们可以说,门静脉癌栓是影响肝癌预后的主要因素。近年来,肝癌的治疗有了长足的进步,但总体来说肝癌的预后还不令人满意,虽然单个的肝癌可以进行手术切除,有较好的预后,但这样的病人不足10%;对于多个肿瘤来说,我们可以通过介入治疗来提高预后,但是对于发生率高达50%的合并门静脉癌栓的肝癌患者来说,目前国内外尚没有统一的标准治疗方案。根据BCLC分期,门静脉癌栓患者属于BCLC-c期,欧美国家对于该类病人首选的治疗方案为口服索拉非尼。而我们国家卫生部制定的2011年原发性肝癌诊治指南指出,对于门静脉癌栓的治疗方式包括TACE、手术切除、放疗、分子靶向、系统化疗等等,我们不难发现,目前针对肝癌的治疗方法,癌栓治疗全都用上了,这也恰恰说明,目前针对门静脉癌栓的治疗,尚无一种非常有效的治疗方法。因此,我们可以说当前门静脉癌栓治疗不规范,病人存在病急乱投医的现象,各科医生按照各自兴趣选择治疗方案,有必要建立门静脉癌栓治疗的规范、有效、综合治疗体系,最终降低癌栓死亡率,提高肝癌病人整体疗效。为了规范肝癌门静脉癌栓患者的预后,提高该类患者的临床预后,由第二军医大学东方肝胆外科医院肝外六科主任、教育部长江学者、国家杰出青年基金获得者程树群教授领衔的团队,成立了第二军医大学门静脉癌栓诊治中心,并率先开设国内首个门静脉癌栓多学科联合门诊。该MDT主要是以外科为基础,结合放疗科、介入科、肿瘤科、放射科、肝内科等科室,共同制定针对每位肝癌门静脉癌栓患者不同的个性化治疗方案。在门静脉癌栓诊治中心和门静脉癌栓多学科联合门诊的成立下,近年来,该团队开展了多项创新性工作,包括制定癌栓分型;通过术前放疗,将3-4型癌栓转化为1-2型癌栓,从而提高手术机会;进行3-D成像分析,指导手术取栓,提高癌栓的清除率;通过术后联合TACE,能够明显提高肝癌合并微癌栓的临床预后;手术联合索拉非尼治疗门静脉癌栓,可以大大提高癌栓患者术后预后等等。癌栓的联合诊治(MDT)能够显著提高肝癌合并门静脉癌栓患者预后。为门静脉癌栓患者带来福音。 在刚刚结束的全国肝癌靶向治疗临床数据管理大赛比赛中,由程树群教授指导,郭卫星博士、杨倞博士、葛乃建主治医师组成的东方肝胆队获得二等奖的佳绩。